昨日の続き、
みたいなところのある今日の更新です。 ご本人の思いは時として “わがまま”な側面も持ちます。 専門職の視点からすれば、 あきらかに 「もっと○○すればいいのになぁ」 ってことでも、 長年のライフスタイルだったりすると その改善に向けた働きかけって 難しいし、時には その働きかけ自体が疑問だったりします。
去年10月の介護保険法改正で
介護施設でお年寄り一人ひとりの状態や食べる能力に応じて 栄養・食事指導ができるようにする 「栄養ケアマネジメント」の仕組みが 導入されましたよね。 低栄養状態のお年寄りを減らすことと 食べる楽しみを重視した指導が目標で、 指導加算が取れるということだったと思います。 経管栄養の人が経口栄養に移行できれば、 それはそれで取り組みとしてええんちゃうか、 と思うんですが、ちょっと「？」な部分もありました。 計画を立てて、その実行具合を定期的に点検して 一定期間後に栄養や摂食の“改善”具合などを 調べるんだそうですが、 そもそも、専門職による指導的な取り組みに 危険性っていうか、 思い違いってないんだろうか、 って思ったんです。 去年の８月まで老健施設で働いてましたが、 実はこんなことがありました。 長年ご主人と暮らしていたAさん。 他府県から一昨年１月に転居されて 息子さんとの同居を経て昨年うちの施設に入所されました。 入所当初から少ししか食べていただけなかったんですが、 面会の際に娘さんから 「家でもあまり食べていなかったようで、 父の作るうどんは好きで食べていたようです」 って教えていただき、 食事スタッフと相談の上、当分の間、主食を麺類にして 様子をみていこうということになったんです。 案の定、食べていただけました、麺を。 それまでの食事量が嘘のように箸も進みました。 僕は「やったー！」って心の中で思いました。 でも、問題はここから始まりまったんです。 管理栄養士は 「Aさんだけに違うメニューを毎食作るわけにはいかない。 それまでの在宅生活で偏食があったとしても せめて施設におられる間だけでもいろんなものを バランスよく食べていただけたらと思う」 とした意見が出され、 それに呼応するかのようにケア職の一人も 「確かに麺は食べられるが、 私としてはご飯が食べていけるようにケアしていきたい。 麺は好物かもしれないが米は栄養上大事だと思う。 小さいオニギリやお茶漬けを出してみて、 それで食べないならパン、と試していきたい。 そして在宅に帰る時には普通に米を食べてもらえるよう、 それをゴールにしたい」 という意見も出ました。 僕は少し疑問を抱きました、 “そもそもAさんはなんで食べないんだろう？” っていう視点が抜け落ちていないだろうか、 指導的な人たちには、という点にです。 たとえばAさんは 施設に入所していることを全然納得していませんでした。 そんな時に、それまでのライフスタイルと全然違った 食スタイル強いられて 「さぁ食べよう」って勧められて はたして食べれるでしょうか。 自分の意思とは裏腹に ご主人と離れて生活することへの不満、 施設生活（人、場所）への不安を感じ取ることができるし、 それ以前に、 一昨年の引っ越し、という長年暮らしてきた環境の変化が 起因となっている可能性だってある。 僕らだってそれだけ要因が重なったら、 「ご飯なんてもういらないわ」ってなってまうかもしれん。 『けあってなんだろう』の小澤さんは 「痴呆ケアには、ご本人の自我を補助する必要性があり、 そのために求められるのは �＼犬�る意欲を育てる。 ��不自由を知る。 ��絶対の信頼関係」 と書いています。
“不自由を知る”観点からすると、 Aさんはご主人との生活が途絶えた精神的不安に加えて、 認知症による意欲障害が根底にあって、 全般的な食欲低下を招いているのかもしれない。 義歯をせずに歯茎で咀嚼しないといけない身体的不自由も それを後押ししているんだと、当時思いました。 認知症は場合によっては睡眠障害も引き起こしますが Aさんも不眠傾向だったし、ましてリウマチ痛であることから、 座っていること事態が苦痛なのかもしれない、 とも思えました。 しかしそれらを抱えながらもなおAさんは 「麺が好き、食べたい」と僕らに伝えてくれました。 施設のお年寄りに“今日の昼ごはんに何が食べたいですか？” と尋ねても、「なんでもいいわ」「他の人と同じでいい」 という返事が多いんですよね。 そうしたなか、Aさんの「麺が好き、食べたい」という意欲は 絶対に大切すべきことやと思ったんです。 好き嫌い、という一般社会では “わがまま”としてしか評されないことも、 認知症が深くなるとそれをも表出できなくなる。 でも、Aさんにはそれを言葉として表現できる エネルギーがまだあった。 和田行男さんが 「食事は与えられるものではなく、獲得するもの」
と書いているように、 援助者の仕事は いかに利用者の自己決定を引き出させるかであって、 最低限のリスク回避を行いながらも、 思いを傾聴したり読み取ったりして その代弁者と成り得るかです。そのことに尽きます。 たとえ頑固なAさんであっても、 その頑固さという主のアイデンティティは守り、 尊重しないといけない。 その過程において援助者と利用者との間の信頼関係が 必須であることは間違いないです。もうそれは絶対です。 でも、麺はもう作れない、と管理栄養士に言われた段階で 僕らがそれを築くことができていたかと言えば難しく、 Aさんにとって絶対の信頼関係とは 当たり前だけどご主人との関係だったわけですよね。 ただ、Aさんの「麺が好き、食べたい」という意欲を守りながら、 施設で継続的に取り組める範囲で 他の食事にも箸が伸びるように工夫していくことで、 僕らとの信頼関係も芽生えていくんじゃないか って、思ったんです。 そうした信頼関係の先に 「このおかずも食べてみようかな」 という新たな意欲が生じることに期待したかったんです。 それに、 Aさんにとって施設での楽しみって何やろう？ とも考えました。 たぶん不満が多いなか、 楽しみと感じてくれていることがあるとすれば それは見逃してはいけないでしょ。 現場で肌で感じてたのは、やっぱり麺を食べていた時。 それを好き嫌い、偏食という部分で是正、指導していって ほんまにええんやろうか。 AさんのQOLという観点から言えば、 麺以外の物から食べていただく工夫をしていって、 という方法に、もうむちゃくちゃ疑問があったんですよ。 麺を食べることをきっかけにして他のものも、 という考えはわからんでもないけど、 Aさんがうちの施設に入所された経緯、 今抱えている精神的な不安、不満を想像する時、 あの時期にそうした工夫を施すことに ものすごい躊躇いがありました。 個別ケアとは、 従来の施設ケアから脱却を図るきっかけです。 一人ひとりの声を聞き、 或いは声にならない声や表情を読み取って、 その人らしく暮らすための援助をしていくことです。 管理栄養士からは、 米を主食としないリスクや、 どのくらいの割合ならば 麺類を主食としていいのかといった情報と Aさんライフスタイルに合った食生活を より豊かなものへと援助していく それこそ専門職としての提案を もらいたかったんですが、 それよりも前に受けた“指導”的発言に 思わず「なんでやねん！」だったんです。 利用者本位って難しいけど、 やっぱ意識しないといけませんよね。   |
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